Par “rétablissement”, nous entendons bien davantage qu’une simple rémission symptomatique ou qu’une réduction significative des scores à des échelles d’évaluation validées. Le rétablissement en santé mentale est un concept large et multidimensionnel, pouvant être défini de diverses façons, notamment comme un retour à la fonctionnalité. Nous privilégions toutefois ici une définition plus précise et descriptive, soit l’atteinte, par la personne, des cinq dimensions existentielles du rétablissement regroupées sous l’acronyme AiLES : Autodétermination/autonomie, Identité, Lien social, Espoir et Sens. Cette conceptualisation correspond à l’adaptation francophone du modèle CHIME - un cadre largement utilisé en santé mentale (Connectedness, Hope, Identity, Meaning, Empowerment) - élaboré à partir de l’expérience vécue des personnes concernées et décrivant les dimensions clés du rétablissement personnel.*

Pharmacothérapie rationnelle et optimale : quatre éléments clés

L’ensemble des éléments suivants est abordé pour assurer une pharmacothérapie à la fois rationnelle et axée sur le rétablissement :

1. Révision régulière du traitement (molécules et/ou stimulation cérébrale)

• • • • Les traitements correspondent aux diagnostics révisés.

      • Les algorithmes et lignes directrices actuels sont suivis.

      • Selon la réponse et la tolérance, le traitement est ajusté en évitant la polypharmacie (plusieurs médicaments en même temps).

2. Choix de traitements favorisant non seulement la stabilité, mais aussi le rétablissement.

3. Prise en compte active des enjeux d’observance.

4. Exploration des options approuvées pour les cas résistants.

1. Révision régulière du traitement

Les traitements pharmacologiques et/ou de stimulation cérébrale sont régulièrement réévalués afin qu’ils restent adaptés à l’évolution clinique, aux diagnostics mis à jour et aux particularités du patient, incluant ses autres problèmes de santé.

L’objectif dépasse le simple maintien de la stabilité : il vise une progression vers le rétablissement, conformément au modèle AiLES (Autodétermination/Autonomie, Identité, Lien social, Espoir, Sens).

Une révision régulière permet de prévenir l’inertie thérapeutique - le maintien de traitements devenus moins pertinents, souvent par crainte de déstabiliser -, qui peut freiner le rétablissement par accumulation médicamenteuse, effets secondaires ou tolérance. 

L'ajustement des traitements selon les stratégies de combinaison, d’augmentation ou de substitution, se fait en s'appuyant sur les lignes directrices actuelles. La polypharmacie est généralement à éviter, ses risques à long terme dépassant souvent ses bénéfices. Une approche intégrée biopsychosociale est préférée: un équilibre entre traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques, réduisant la dépendance exclusive aux médicaments (critères à venir) .

 2. Médicaments favorisant le rétablissement

Les molécules privilégiées sont celles qui offrent non seulement un bon profil de tolérance, mais aussi des effets susceptibles de soutenir le rétablissement, notamment par des propriétés activatrices, procognitives et peu sédatives, limitant ainsi le ralentissement psychomoteur. Le choix médicamenteux repose sur une évaluation régulière et partagée du rapport bénéfice–risque, en collaboration avec le patient. Ainsi, un médicament améliorant la concentration ou le niveau d’énergie peut être privilégié, même s’il est moins efficace sur certains symptômes, lorsque ce choix optimise le fonctionnement global et la poursuite de ses objectifs de vie, toujours avec l’accord du patient.

Une médication bien adaptée facilite l’engagement du patient dans d’autres modalités thérapeutiques, notamment non pharmacologiques, et favorise une synergie entre les approches pharmacologiques et non pharmacologiques.

 3. Prise en compte des enjeux d’observance

La mauvaise observance peut parfois être confondue avec une résistance au traitement. Lorsqu’elle est identifiée comme un enjeu clinique, des stratégies additionnelles sont envisagées, au-delà du suivi clinique habituel, du renforcement de l’alliance thérapeutique et de l’éducation du patient.

Ces stratégies peuvent notamment inclure :

• • • • • le choix d’une autre molécule, lorsque l’inobservance est possiblement liée à une efficacité insuffisante ou à une tolérabilité inadéquate;

        • l’utilisation de formulations injectables à action prolongée;

        • le recours à des molécules à demi-vie plus longue;

        • la vérification de la prise médicamenteuse par dosage plasmatique, lorsque cela est cliniquement pertinent. En cas d’inobservance confirmée et volontaire, celle-ci peut alors faire l’objet d’une discussion franche et collaborative visant à identifier des solutions pour réduire l’inobservance ou, au besoin, à ajuster les objectifs thérapeutiques (ex. un patient acceptant un risque de rechute plus élevé en échange d’une dose moindre). Les moyens proposés sont des solutions et non pas des punitions.

4. Options approuvées pour les cas résistants

Si les stratégies précédentes ne permettent pas d’assurer la stabilité ou de soutenir le rétablissement, le recours à des traitements spécifiquement indiqués pour les formes résistantes peut être envisagé, lorsqu’ils existent et selon le diagnostic :

• • la clozapine dans le contexte de la schizophrénie résistante,

  • la sismothérapie (ECT) en cas de dépression majeure résistante ou catatonie.

Bien que plus complexes à instaurer, ces options peuvent s’avérer nécessaires. La souffrance chronique liée à une stabilisation et/ou rétablissement inachevés peut miner la dignité autant qu’une crise aiguë. Ainsi, il est parfois préférable de recourir précocement à ces traitements, surtout à la lumière des avancées récentes qui les rendent plus accessibles et sécuritaires.

Lignes directrices actuelles: (pour les lecteurs qui souhaitent approfondir) 

Schizophrénie:

Addington, D., Addington, J., Abidi, S., et al. (2017). Canadian Guidelines for the Pharmacological Treatment of Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders in Adults. Canadian Journal of Psychiatry, 62(9), 604–616.​

Health Quality Ontario. (2023). Schizophrenia Care in the Community for Adults: Quality Standard.

Trouble affectif bipolaire:

Keramatian, K., Chithra, N. K., & Yatham, L. N. (2023). The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus, 21(4), 344–353.

Trouble dépressif majeur:

Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(5):297–312.

Troubles anxieux:

Katzman, M. A., Bleau, P., Blier, P., Chokka, P., Kjernisted, K., Van Ameringen, M., & Walker, J. R. (2014). Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry, 14(Suppl 1), S1

Trouble d’insomnie:

Morin CM, Khullar A, Robillard R, Desautels A, Mak MSB, Dang-Vu TT, Chow W, Habert J, Lessard S, Alima L, Ayas NT, MacFarlane J, Kendzerska T, Lee EK, Carney CE. Delphi consensus recommendations for the management of chronic insomnia in Canada. Sleep Med. 2024 Dec;124:598-605.

Recherche dynamique de la dose optimale

Alors que le critère précédent portait sur le choix de la molécule ou de la combinaison la plus appropriée, celui-ci s’intéresse à l’ajustement de la dose optimale dans le temps, en fonction de l’évolution clinique. La recherche de manière dynamique de la dose minimale efficace - autrement dit la dose optimale - constitue le deuxième principe fondamental d’une pharmacothérapie rationnelle et axée sur le rétablissement. Dynamiquement parce qu'une dose efficace aujourd'hui peut ne plus l'être dans 3 mois. Cette recherche est qualifiée de "dynamique", puisqu’une dose efficace aujourd’hui peut ne plus l’être dans trois mois. 

Jusqu'aux années 1980, à l'ère de l'institutionnalisation psychiatrique, l'approche était diamétralement opposée, privilégiant souvent la dose maximale tolérée pour les patients les plus sévères, avec peu de considération pour les effets secondaires et l'objectif de rétablissement. Ces pratiques induisaient souvent un ralentissement psychomoteur marqué et freinaient le rétablissement.

Par contre, la surprescription et la polypharmacie demeurent encore très courantes en psychiatrie et constituent, plus souvent qu’on ne le croit, une raison d’inobservance actuelle ou future. Elle peut en effet augmenter le risque d’effets indésirables en plus de donner au patient l’impression que son prescripteur a peu confiance dans les moyens non pharmacologiques pour l’aider à s’en sortir.

Si l'élimination de la médication superflue est souvent souhaitable une fois la personne stabilisée et sortie de la phase aiguë, la recherche dynamique de la dose minimale efficace ne doit pas être confondue avec une déprescription systématique. 

La notion de “dose minimale efficace” est une façon autre d’exprimer l’atteinte du meilleur rapport bénéfices–risques, soit la dose permettant une efficacité clinique relativement satisfaisante tout en maintenant un niveau d’effets indésirables relativement faible, l’efficacité étant ici définie comme le soutien au rétablissement plutôt que le simple contrôle symptomatologique. En termes plus familiers, il s’agit d’un traitement “bon et peu coûteux” en termes d’effets secondaires. Cet objectif n’implique pas nécessairement une réduction posologique, au contraire, la dose minimale efficace/dose optimale peut parfois nécessiter une augmentation afin d’obtenir un bénéfice clinique significatif. Dans le contexte de troubles sévères et persistants, une réduction marquée de la médication est souvent irréaliste en l’absence d’une approche bio-psycho-sociale intégrée, puisque la diminution pharmacologique devrait alors être compensée par une intensification des interventions non médicamenteuses.

Ainsi, l’ajustement du traitement doit demeurer dynamique et guidé par l’évolution clinique, avec pour objectifs :

• • • un contrôle satisfaisant des symptômes;

    • la promotion des capacités favorisant le rétablissement (préservation de la motivation, de l’énergie et des fonctions cognitives, etc...) ;

    • la prévention des rechutes ;

    • tout en limitant les effets indésirables et le risque de développement d’une tolérance médicamenteuse. (ex benzodiazepines, antipsychotiques).

S’il est habituel - et attendu - d’assister à une escalade de l’apport médicamenteux lorsqu’un patient est instable, l’inverse est beaucoup plus rare : une réduction lorsque le patient est stable. L’inertie pharmacologique est ainsi fréquemment privilégiée, de sorte que, dans la pratique, soit la médication est augmentée, soit elle est maintenue telle quelle. Dans ce contexte, il peut être difficile d’envisager les objectifs d’une réduction de l’apport pharmacologique chez un patient pourtant stabilisé. Or, une réduction prudente de la polypharmacie ou l’ajustement vers des doses plus faibles peut s’inscrire pleinement dans une stratégie de traitement intégrée visant d’autres objectifs non négligeables, tels que : 

• Favoriser l’engagement dans les interventions non pharmacologiques
  La réduction prudente de la polypharmacie ou l’ajustement vers des doses plus faibles peut favoriser l’engagement dans les interventions non pharmacologiques, dont l’efficacité est généralement plus durable. Diminuer modérément le « filet de sécurité pharmacologique » peut exposer la personne à davantage d’inconfort à court terme, mais incite aussi à l’adoption de comportements protecteurs, favorisant la responsabilisation, l’autonomisation et un rétablissement plus durable. Cela peut notamment se traduire par une diminution de la consommation de substances, une rupture de l’isolement ou une plus grande acceptation de l’aide extérieure.

Cette perspective est souvent vécue positivement par le patient, qui se montre alors plus motivé et s’engage davantage dans les stratégies non pharmacologiques, par exemple :  « En m’exposant graduellement aux situations sociales, j’apprends à mieux apprivoiser mon anxiété sociale et j’aurai possiblement de moins en moins besoin d’anxiolytiques ou d’antipsychotiques. »

Par analogie, comme en réadaptation orthopédique, le retrait progressif de la béquille peut accroître l’inconfort initial, mais encourage les efforts de réadaptation et accélère la récupération fonctionnelle.

• Tester empiriquement l’utilité du traitement
  La réduction prudente de la médication permet également de tester empiriquement son utilité en levant certaines ambiguïtés cliniques :

  1. • une réapparition des symptômes suggère que le traitement demeure utile pour prévenir les rechutes;

     • un maintien, voire une amélioration de l’état avec moins de médication, indique qu’un progrès réel a été réalisé et que le traitement n’est peut-être plus nécessaire au même degré qu’auparavant.

• Renforcer l’alliance thérapeutique et la confiance
  Le prescripteur surprend souvent le patient en proposant une réduction possible de la médication dans une logique de recherche de la dose minimale efficace, cette approche contrastant avec des pratiques plus courantes, souvent centrées sur l’intensification du traitement et la polypharmacie. Une telle proposition est généralement perçue par la personne comme un gage de confiance. Elle se sent alors plus libre de s’exprimer, tant sur ses souhaits de réduction que sur d’autres préoccupations qu’elle n’osait pas aborder auparavant, sans crainte d’être jugée ni que ses propos soient immédiatement accueillis par la peur, la réticence ou la condamnation.

Ce positionnement clinique renforce l’alliance thérapeutique, réduit les tensions implicites et diminue le risque de non-observance dissimulée - une réalité fréquente. Il est d’autant plus bénéfique qu’il est porteur d’espoir et qu’il favorise le pouvoir d’agir, comme l’illustre cette perception fréquemment exprimée par les patients :  « Mon médecin ou mon intervenant pense que je pourrais aller mieux même si je dépendais moins de la médication, à condition que je continue à m’activer et à maintenir de saines habitudes. »

Quel que soit le motif de la réduction, le patient perçoit alors que le prescripteur agit dans son intérêt, et non par dogmatisme, ce qui consolide la relation thérapeutique et soutient le processus de rétablissement.

Prudence et vigilance dans la recherche et le maintien de la dose minimale efficace 

La recherche et le maintien de la dose minimale efficace exigent patience et vigilance constantes. Comme le dit l’adage, “pas assez, c’est comme trop” : deux écueils opposés doivent être évités, soit le maintien de doses excessives ou d’une polypharmacie prolongée, et, à l’inverse, une réduction trop importante ou trop rapide de la médication. 

• Pharmacothérapie excessive

La dose requise pour stabiliser un patient en phase aiguë n’est pas nécessairement celle qui devrait être maintenue à long terme, comme le confirme le suivi longitudinal des patients, et non seulement l’observation lors des épisodes de soins aigus. Une réévaluation régulière est donc essentielle, notamment après une hospitalisation, afin d’ajuster le traitement en fonction de l’évolution - ou de la résolution - des stresseurs biologiques (ex. rechute liée à une inobservance ou à la consommation) et psychosociaux. Les ajustements pharmacologiques visant principalement le contrôle de symptômes situationnels devraient, par définition, demeurer transitoires. Or, en pratique, des prescriptions initialement temporaires - telles que les anticholinergiques, les benzodiazépines, les somnifères ou la quétiapine en PRN (médicament prescrit "à prendre au besoin") - tendent fréquemment à se chroniciser en l’absence de réévaluation systématique. Ce phénomène est également courant lors du transfert du suivi vers la première ligne. 

• Pharmacothérapie insuffisante

À l’inverse, une réapparition des symptômes peut survenir plusieurs mois après une réduction stratégique, en raison de risques dits à retardement, particulièrement lorsque la personne n’adopte pas une hygiène de vie suffisante ou ne développe pas de stratégies efficaces de gestion du stress. L’expérience clinique montre également que certains patients ne peuvent tout simplement pas bénéficier d’une réduction posologique, même lorsqu’ils mettent en œuvre de façon optimale les recommandations non pharmacologiques. Un échec de tentative de sevrage pharmacologique peut permettre au patient de reconnaître plus clairement l’utilité de son traitement et ainsi favoriser une meilleure observance médicamenteuse à long terme.  

Il est donc essentiel de préparer adéquatement le patient et de l’accompagner dans cette transition pharmacologique. Un filet pharmacologique allégé exige une vigilance accrue et une plus grande responsabilisation, tant de la part du patient que de l’équipe soignante - condition sine qua non à une telle prise de risque - notamment en :

• • surveillant et reconnaissant les signes précoces de décompensation ;

  • maintenant un suivi rapproché ;

  • mobilisant l’entourage, en mesure de contacter l’équipe traitante en cas d’apparition de signes de rechute ;

  • réduisant la médication très progressivement et en se donnant un temps d’observation suffisant avant d’envisager d’autres diminutions (l’utilisation de médicaments à longue demi-vie, tels que les antipsychotiques à action prolongée, peut faciliter cette diminution très graduelle) ;

  • conservant une routine structurée ;

  • évitant les facteurs aggravants (ex: la consommation) ;

  • favorisant l’engagement dans les autres aspects du traitement (voir critères suivants);

  • etc...

La fondation du rétablissement : hygiène de vie de base

Une pharmacothérapie optimale et équilibrée est essentielle, mais elle ne suffit pas à elle seule dans le contexte actuel de la prise en charge de personnes atteintes de troubles sévères et persistants. Elle doit s’inscrire dans un plan de traitement réellement intégré, combinant des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques, afin de promouvoir le rétablissement. Nous désignons par hygiène de vie de base la première composante du traitement non pharmacologique. Celle-ci est indispensable et doit être envisagée avant même les autres interventions non pharmacologiques plus actives, telles que l’activation comportementale, la psychothérapie ou la spiritualité (voir critères suivants).

L'accompagnement du soignant à ce stade consiste à enseigner et à soutenir ces habitudes fondamentales:

• • • se lever le matin, même en l’absence d’activité prévue ;

    • instaurer et maintenir une routine quotidienne ;

    • s’alimenter sainement, sans viser la perfection ;

    • s’occuper activement, même par de petites activités gratifiantes ;

    • réduire ou cesser la consommation de substances ;

    • maintenir une hygiène de sommeil adéquate (fiche d'enseignement sur l'hygiène du sommeil).

Lorsqu’elles sont cumulées et maintenues dans le temps, ces habitudes simples mais structurantes permettent de contrer l’inertie et la rumination paralysante ("Lorsqu'on est préoccupé, il faut s'occuper"). Elles constituent le socle sur lequel peuvent se greffer les autres interventions non pharmacologiques essentielles au rétablissement. Par ailleurs, une hygiène de vie de base - bien que pouvant paraître rudimentaire - représente un moyen thérapeutique puissant : en contribuant de manière significative à la diminution de la déstabilisation globale (↓ stress, ↓ consommations, ↓ fluctuations), elle peut favoriser, lorsque cliniquement approprié, soutenir une réduction graduelle du recours à d’autres interventions de stabilisation, incluant le suivi rapproché ou la médication. 

Soutenir l’activation : passer de la préoccupation à l’action

Une fois les bases de l’hygiène de vie minimalement sécurisées ou consolidées, il devient essentiel de soutenir activement l’activation du patient. Les personnes vivant avec un trouble psychiatrique sévère et persistant sont en effet souvent envahies par des préoccupations, des ruminations ou des pensées paralysantes. Dans ce contexte, le conseil habituel est d'appliquer un principe simple mais puissant : « Lorsqu’on est préoccupé, il faut s’occuper et s'activer. »

La personne est ainsi encouragée à intégrer trois formes complémentaires d’activation dans son quotidien :

• • • Activation physique : bouger, mobiliser son corps ;

    • Activation sociale : sortir, briser l’isolement, rencontrer et interagir avec les autres ;

    • Activation mentale et créative (cognitive) : mobiliser son esprit par le travail, l’apprentissage, la découverte, le jeu ou la création.

Ces formes d’activation ne constituent pas de simples distractions ponctuelles. Lorsqu’elles sont répétées et maintenues dans le temps, elles contribuent à restaurer un sentiment d’agence, de contrôle et de compétence personnelle - des éléments fondamentaux du rétablissement, en lien direct avec l’Autodétermination/autonomie (A des AiLES).

Aborder simultanément l’ensemble de ces dimensions thérapeutiques peut paraître intimidant, tant pour le clinicien que pour le patient. Des outils simples et accessibles permettent toutefois d’introduire rapidement et efficacement le concept d'activation, sans alourdir la consultation : 

• • • Prescription d’activation imagée pour rappeler les devoirs d’activation et d’hygiène de vie – Outil: prescription d'hygiène de vie

    • Dé d’action: outil ludique proposant à la fois des activités d’activation et des techniques de pleine conscience –  www.deprescription.org 

Ces outils cliniques présentent l’activation comme une démarche concrète, progressive et personnalisable, renforçant ainsi l’engagement du patient dans son processus de rétablissement.

Références :

• Richards, David A et al. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial The Lancet, Volume 388, Issue 10047, 871 - 880
• Dauwan, M., et al. (2016). “Exercise Improves Clinical Symptoms, Quality of Life, Global Functioning, and Depression in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-analysis.” Schizophr Bull 42(3): 588-599.
• Cooper M, Avery L, Scott J, Ashley K, Jordan C, Errington L, Flynn D. Effectiveness and active ingredients of social prescribing interventions targeting mental health: a systematic review. BMJ Open. 2022 Jul 25;12(7):e060214.
• Stickley T, Wright N, Slade M. The art of recovery: outcomes from participatory arts activities for people using mental health services. J Ment Health. 2018 Aug;27(4):367-373.

Favoriser la collaboration et l’engagement volontaire : Collaboration ≠ Obligation

Avoir un plan biopsychosocial, c'est à dire savoir assez clairement ce qu'il faut faire pour être mieux (critères 1-2-3-4) est indispensable, tout comme il est indispensable d'appliquer ce plan (le critère actuel et critères à venir). Pour augmenter les chance de succès à cette mise en oeuvre du plan, la collaboration et l’engagement actif avec le patient est indispensable.

De nombreuses stratégies existent pour favoriser cette collaboration et l’engagement mutuel, par opposition à un engagement forcé (ex. ordonnance de traitement ou autres formes de coercition plus ou moins explicites). Voici des caractéristiques recherchées de cette collaboration :

1. Collaboration dans le respect des libertés et des responsabilités de chacun

Une posture non coercitive est adoptée en reconnaissant que le soignant et le patient demeurent libres dans leurs choix, dans la mesure où la personne est apte à consentir et à décider. Lorsque cette liberté est reconnue et assumée des deux côtés, la résistance diminue naturellement et une collaboration authentique devient possible. Une collaboration mature émerge de la rencontre de deux facteurs indissociables : la liberté et la responsabilité. Assumer pleinement la liberté de chacune des parties nourrit l’alliance thérapeutique et favorise l’engagement ainsi que la prise de responsabilités, toutes deux indispensables au rétablissement.

Concrètement, cette collaboration peut se traduire par des décisions parfois difficiles mais cohérentes. Par exemple, le médecin peut refuser de prescrire une benzodiazépine (exercice de la liberté du prescripteur) si le patient n’accepte pas de s’engager parallèlement (responsabilité du patient) dans une démarche de réduction de la consommation de substances ou d’exposition progressive à ses stresseurs, dans un objectif de désensibilisation et de mieux-être à long terme.

À l’inverse, la personne peut refuser (exercice de sa liberté) une intervention qu’elle juge trop agressive ou prématurée. Ce choix doit être respecté. Le rôle du soignant consiste alors à l’encourager à s’engager autrement, notamment par l’amélioration de l’hygiène de vie, l’activation psychosociale et les autres interventions non pharmacologiques pertinentes - des responsabilités qui demeurent les siennes et qui peuvent parfois s’avérer tout aussi efficaces, voire davantage, que l’intervention initialement envisagée, notamment parce que la personne se sent alors plus en contrôle de son parcours. 

La collaboration est fondamentalement bidirectionnelle. Le patient peut refuser certaines recommandations et assumer les risques qui en découlent, à condition qu’il soit apte à consentir et à décider. De son côté, le soignant peut refuser de poser certains gestes thérapeutiques lorsque des refus répétés compromettent l’accomplissement de son mandat de soignant. Sa responsabilité consiste alors à informer adéquatement, à respecter le choix exprimé et à demeurer présent, patient et compatissant, en reconnaissant que le changement est un processus difficile. 

Ainsi, faire preuve d’une patience consciente signifie ne pas rompre prématurément les soins ou la relation thérapeutique par frustration ou contrariété (ex. : « Si vous ne suivez pas mes recommandations, allez voir ailleurs... »). Toutefois, cette patience n’exclut pas la mise de limites. Elle implique au contraire de maintenir le lien tout en posant un cadre clair et sécuritaire lorsque la personne se met de façon répétée ou excessive à risque. En cas d’inaptitude à consentir aux soins et de refus d’un traitement susceptible d’améliorer significativement la qualité de vie, le médecin devrait envisager les démarches légales appropriées, notamment une autorisation de soins (démarche légale encadrée), lesquelles peuvent exceptionnellement outrepasser temporairement le droit de la personne à décider de son traitement. 

Une approche de collaboration flexible et humaine ne signifie donc ni complaisance ni évitement du conflit. Au contraire le soignant a la responsabilité d’encadrer, de baliser et, au besoin, de confronter avec respect. À défaut, un statu quo s’installe et contribue à perpétuer les difficultés de la personne. Une véritable collaboration repose ainsi sur un respect mutuel de l’autonomie, dans un objectif sincère d’aide, visant le rétablissement, et s’inscrivant dans un esprit partagé de flexibilité, de responsabilité et d’ouverture.

2. Collaboration utile, orientée vers des objectifs clairs de rétablissement

La collaboration n’est pas un chèque en blanc et ne peut être tenue pour acquise indéfiniment. Elle est précieuse et doit être utilisée à bon escient, c’est-à-dire au service d’un plan de traitement clair et concret. Cette collaboration vise l’application d’un plan biopsychosocial axé sur la responsabilisation, tel que décliné dans les critères 1 à 4.

La collaboration crée un contexte propice à l’acceptation de l’aide offerte et aux efforts nécessaires au changement, permettant à la personne de se réapproprier progressivement les dimensions de son rétablissement (AiLES). Elle doit donc s’accompagner d’engagements concrets ("therapeutic homework"), sous forme de résolutions à prendre, d’actions à poser et d’attitudes à adopter, selon un plan de traitement personnalisé, ciblé et évolutif. Autrement dit, une collaboration efficace implique des devoirs réciproques et s’inscrit dans une dynamique active plutôt que passive. Le suivi médical sert précisément à assurer le suivi de ces engagements mutuels, qu’ils concernent par exemple : la prise adéquate de la médication (devoir du patient) ; l’évaluation continue de la pertinence de la molécule et de la dose afin d’optimiser le rapport bénéfices–risques (devoir du prescripteur) ; ou encore la mise en œuvre d’objectifs non pharmacologiques convenus, tels que la limitation du temps d’écran (un conseil d'hygiène de sommeil) ou la réalisation d’une marche quotidienne telle que proposée.

3. Collaboration longitudinale

Le rétablissement s’inscrit dans le temps et nécessite généralement davantage de patience que la simple stabilisation, particulièrement chez les personnes vivant avec des troubles mentaux sévères et persistants. Dans ce contexte, la collaboration ne peut être ponctuelle: elle est nécessairement longitudinale. Le temps permet à la relation thérapeutique de mûrir et d’instaurer un véritable climat de confiance mutuelle, condition essentielle au développement d’une forme d’intimité thérapeutique permettant d’identifier plus finement les forces, les vulnérabilités et les objectifs de la personne, et ainsi d’offrir des interventions plus pertinentes et ciblées.

Plus la collaboration est durable - notamment lorsqu’elle a traversé des hauts et des bas qui ont pu être reconnus et réparés - plus les interventions gagnent en impact. La confiance étant établie, il y a moins de peur, et les attentes de part et d’autre peuvent être abordées avec davantage de franchise et moins de gêne. Cette collaboration mûrie devient alors une forme de complicité thérapeutique utile, mise au service de l’atteinte des objectifs de la personne.

Une relation thérapeutique significative qui s’inscrit dans le temps fait inévitablement émerger des attentes : attentes que le suivi, le traitement et les efforts consentis aient un sens et portent leurs fruits. Lorsque la relation est suffisamment mature, ces attentes ne génèrent pas de culpabilité - laquelle serait contre-productive - mais deviennent au contraire mobilisatrices. À l’inverse, l’absence d’attentes ou de suivi peut être vécue par la personne comme une forme d’indifférence ou d’abandon, pouvant miner son espoir et sa capacité d’autodétermination.

Parce que la collaboration et la confiance se construisent dans la durée, le changement dispose de plus de temps pour s’opérer. Diverses stratégies de soutien au changement peuvent alors être mises en œuvre et avoir le temps de porter fruit, incluant des approches de renforcement positif ou négatif, formulées dans un esprit de respect et de réciprocité ("deals thérapeutiques"). Propos du soignant par exemple : « Je souhaite sincèrement t’aider, mais tu dois aussi vouloir t’aider. Si tu fais des efforts pour réduire ta consommation et t’activer davantage, je m’engage à t’appuyer dans ta demande de... »

Référence:

• Kelly PJ, Deane FP. Therapeutic homework to support recovery from severe mental illness. Psychiatr Serv. 2009 Oct;60(10):1391

Mobiliser l’entourage et les autres professionnels en santé mentale

Pour une personne vivant avec un trouble psychiatrique sévère et persistant, des soins ponctuels centrés sur un seul intervenant sont rarement suffisants. Favoriser le rétablissement implique généralement des actions coordonnées sur plusieurs plans - médical, psychologique, social, fonctionnel et existentiel - et dépasse donc le seul ajustement pharmacologique ou la relation patient–médecin. Il peut s’agir, par exemple, d’assurer un revenu minimal, un logement stable, l’accès à des services (aide financière, juridique), ou à des opportunités adaptées (emploi, bénévolat, formation). Pour offrir de véritables soins biopsychosociaux orientés vers le rétablissement, la mobilisation de l’entourage et d’une équipe multidisciplinaire est souvent essentielle.

Les principes décrits dans la section précédente sur la collaboration avec la personne (critère 5) s’appliquent ici pleinement, mais à l’échelle d’un système: plus il y a d’acteurs impliqués, plus il est important de clarifier les libertés, responsabilités et objectifs communs.

1) Collaboration dans le respect des libertés et des responsabilités de chacun

L’équipe adopte une posture non paternaliste fondée sur le respect des libertés - notamment la liberté d’opinion selon l’expertise et le rôle de chacun. Cette logique s’applique ici à plusieurs acteurs (proches et professionnels), ce qui rend indispensable la clarification des rôles, des limites et des responsabilités. Une entente minimale partagée est nécessaire; à défaut, l’engagement devient fragile et le risque de clivage augmente (patient vs famille, famille vs équipe, professionnels entre eux).

Il est important de maintenir un climat de respect mutuel, à reconnaître les désaccords légitimes et à ramener les échanges vers un terrain commun réaliste : sécurité, stabilité et objectifs de rétablissement.

• Exemple 1 – désaccord famille et équipe traitante : Une famille qui ne condamne pas la consommation de substances de leur proche vivant à domicile, estimant que celle-ci n’a pas d’impact majeur sur sa condition (liberté d’opinion de la famille), peut difficilement exiger que l’équipe compense cette position par une intensification des interventions, notamment par une augmentation pharmacologique (liberté clinique et responsabilité de l’équipe). Dans ce contexte, des rencontres familiales peuvent être organisées afin de partager les points de vue de chacun et de rechercher un terrain d’entente réaliste, centré sur les objectifs du patient et son rétablissement. 

• Exemple 2 – désaccord interprofessionnel : Une travailleuse sociale peut juger qu’une tutelle est nécessaire alors que le médecin estime la mesure prématurée (liberté d’opinion professionnelle). L’intervenante peut reproposer cette option selon l’évolution clinique, tout en respectant la décision actuelle et en maintenant une collaboration saine. Cette posture mutuellement respectueuse favorise l’ouverture d’esprit, un climat de travail constructif, et une collaboration réelle, exempte de paternalisme.

2) Collaboration utile, orientée vers des objectifs clairs de rétablissement

La collaboration avec l’entourage et les intervenants n’est pas une fin en soi : elle doit être mise au service d’un plan de soins concret, aligné sur les objectifs de la personne et les différentes dimensions du rétablissement (AiLES). Elle permet de personnaliser les interventions en fonction des besoins, des valeurs, des limites et des projets de vie, tout en assurant une répartition cohérente des rôles selon l’expertise de chacun.

Cette coordination rend possibles des leviers concrets facilitant l’engagement du patient : accès à un logement ou à des revenus stables, mise en place de routines structurantes, soutien à l’activation, appui de l’entourage ou encore ajustements pharmacologiques ciblés, utilisés de façon stratégique.

Exemple: À la suite d’une discussion d’équipe, il est reconnu qu’un patient a fourni des efforts importants pour briser son isolement et qu’il démontre une confiance accrue envers les intervenants. Il se montre désormais plus disposé à s’exposer à des stresseurs qu’il évitait jusque-là, tout en craignant d’être paralysé par la panique si une activité se déroulait mal. Afin de soutenir cette prise de risque graduelle, le médecin accepte la prescription d’une benzodiazépine en PRN, à utiliser au besoin lors des sorties, uniquement si les autres stratégies de gestion de l’anxiété s’avèrent insuffisantes.

Cet exemple illustre comment un travail coordonné, rendu possible par la collaboration des différents acteurs de soins, permet de mobiliser davantage de stratégies de changement - notamment comportementales, comme le renforcement positif ou négatif - et de rendre le plan de soins plus réaliste, cohérent et applicable, augmentant ainsi les chances de progression vers le rétablissement.

3) Collaboration longitudinale

Le rétablissement s’inscrit dans le temps et nécessite généralement plus de patience que la simple stabilisation. La collaboration avec l’entourage et les intervenants ne peut donc être ponctuelle : elle doit être longitudinale, capable de traverser stagnations, rechutes et désaccords.

Une collaboration soutenue - favorisée, entre autres, par la stabilité du personnel, bien que celle-ci ne soit pas toujours acquise - permet d’établir une confiance durable, de mieux comprendre l’histoire, les forces et les vulnérabilités de la personne, et d’offrir des interventions plus ciblées. Elle favorise également la complicité au sein de l’équipe, renforce la cohérence du message clinique, évite les messages contradictoires et permet de maintenir des attentes réalistes, avec un risque moindre de clivage. Enfin, elle est cruciale lors des transitions (hospitalisation–communauté, spécialisé–première ligne), périodes à haut risque de rupture de suivi et de clivage.

Exemple illustrant la synergie des interventions (longitudinale et orientée rétablissement)

Un patient partiellement stabilisé à la suite d’un ajustement récent de sa médication (psychiatre) devient progressivement plus conscient de sa situation et exprime le désir d’améliorer sa qualité de vie. L’équipe — notamment le pair aidant — l’aide à explorer ses aspirations à travers les dimensions AiLES. Il souhaite habiter seul près de ses proches; la travailleuse sociale évalue le projet, l’accompagne dans la révision du budget et l’encourage à réorienter une partie des dépenses liées à la consommation vers ce projet. Une intervenante en employabilité propose une étape accessible : bénévolat souple dans un centre communautaire. Avec le consentement du patient, la famille est mobilisée pour renouer les liens et soutenir concrètement son activation (ex: inscription à un centre de conditionnement physique sous condition de participation).
Avec le temps, le patient retrouve motivation, énergie et espoir; il devient plus actif, mieux entouré, moins envahi par les symptômes, et l’équipe peut envisager une réduction progressive de la médication dans un contexte plus sécuritaire et mieux soutenu.

L'exemple illustre comment l’intervention coordonnée de l’ensemble des intervenants génère souvent un impact synergique, supérieur à celui d’actions menées de façon isolée ou en silo: en s’investissant progressivement dans ses projets de vie avec l’appui coordonné de l’équipe et de ses proches, la personne retrouve motivation, espoir et autonomie, ce qui peut ultimement permettre - dans un contexte plus sécuritaire - d’envisager des ajustements thérapeutiques favorables au rétablissement.

Les partenaires potentiels du rétablissement :

Favoriser l’espoir et la spiritualité de manière pratique et accessible

À l’ère actuelle, où des ressources limitées sont prioritairement consacrées aux situations d’urgence, la pratique médicale se concentre souvent sur la stabilisation et les traitements jugés indispensables, tels que la gestion des crises et la réduction des dangers imminents. Les interventions visant à réinjecter de la dignité et à redonner du sens à la vie des personnes deviennent alors trop souvent secondaires, voire perçues comme facultatives. Le présent guide vise précisément à contribuer à un rééquilibrage des soins, en rappelant que l’intervention clinique ne devrait pas se limiter aux seules situations d’urgence. Au contraire, à moyen et à long terme, aider une personne à trouver du sens et des raisons de vivre constitue un puissant levier pour réduire les risques et prévenir les crises.

Il ne suffit pas de survivre : le soignant accompagne la personne à vivre pleinement, en allant au-delà des interventions déjà présentées — ajustement dynamique de la médication (critères 1 et 2), encouragement de l’hygiène de vie et de l’activation (critères 3 et 4), mobilisation de l’engagement et de la collaboration de la personne et de son entourage (critères 5 et 6). Un soutien existentiel et spirituel peut aussi être offert, en soutenant la personne dans sa démarche de donner du sens à sa vie (que veut-elle réaliser cette semaine, cette année, dans 10 ans?), plutôt que de se limiter au seul rôle de gardien de la stabilité.

Le sens constitue en effet l’une des dimensions centrales du rétablissement, le « S » des AiLES (Autonomie, Identité, Lien social, Espoir, Sens). Il ne s’agit ni d’un sens imposé ni d’une projection des valeurs du soignant, mais d’un sens propre à la personne, souvent lié à la recherche d’une plus grande liberté : se libérer des symptômes, vivre plus sereinement, réduire le stress, s’affranchir du jugement d’autrui ou de la société, s’occuper, subvenir à ses besoins, rencontrer, fonder une famille, découvrir, se faire plaisir, voyager, apprendre, créer, etc...

Pour avancer, il est en plus souvent nécessaire de commencer par faire la paix avec le passé et le présent. La personne est alors amenée à reconnaître et à accepter certaines réalités parfois difficiles, telles que le deuil d’une stabilité mentale permanente ou de certains projets de vie initialement envisagés. Le rôle du soignant consiste également à l’accompagner afin qu’elle puisse persévérer et maintenir l’espoir, malgré la persistance d'une fragilité mentale ou de situations décourageantes.

Voici différentes façons de nourrir l’espoir et d’aider la personne à donner du sens à son expérience.

• Une posture clinique favorisant l’espoir et l’engagement

La posture constitue en elle-même un puissant levier thérapeutique. En demeurant calme, posé et confiant, le soignant transmet implicitement un message d’espoir et de sécurité.

• Le soignant offre un soutien émotionnel authentique, en prenant le temps de reconnaître, de ressentir et de valider la souffrance du patient, tout en maintenant une posture professionnelle.

• Le soignant se montre confiant sans nourrir de faux espoirs. Par sa sensibilité, sa patience et sa compassion, il communique implicitement que la douleur peut être traversée et transformée (espoir implicite).

• Tout en validant le mal-être, le soignant propose des interventions avec calme et assurance, montrant qu’il existe toujours des solutions - parfois moins intéressantes que ce qui avait été espéré (“ce n’est jamais la fin du monde”) - et qu'il accompagnera la personne à travers les moments difficiles (espoir explicite).  

• Accompagnement existentiel et spirituel

Lorsque la situation le demande, le soignant invite la personne à accueillir les circonstances difficiles et à engager une réflexion existentielle (sens de sa souffrance, de sa vie...), réflexion souvent déclenchée par le désespoir. Ce sujet pouvant être intimidant, un modèle de spiritualité pratique, simple et accessible est proposé, fondé sur trois ingrédients complémentaires :

Références :

• Le 4e P de l'approche intégrée visant le rétablissement: la Philosophie se joint à la Pharmacothérapie, Psychothérapie et le soutien Pratique Dr Tin Ngo-Minh, Congrès annuel de l’AMPQ 2021
• La dyspnée existentielle. Dr Tin Ngo-Minh - Webinare de la FMSQ janvier 2022